关于生育保险的实践和思考

|来源:新高考网

生育保险是国家通过立法,对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。我县生育保险从1992年10月开始实施,至今已有20多年,从原来只补助生育女职工生育津贴增加到引产、流产补助生育津贴及医疗费用。这期间生育保险政策不断完善,参保范围不断扩大,保障项目不断增多,待遇水平不断提高,均衡了单位间的负担,保障了生育职工的待遇,维护了社会稳定。

一、生育保险实践

生育保险从1992年10月实施后,3次提高标准,2011年8月,根据《社会保险法》等法律法规重新修订了《新昌县生育保险暂行办法》;2013年12月又进行了补充和完善。主要体现在:

1、参保范围不断扩大。1992年10月份实施范围只是县以上集体企业中的固定工、劳动合同制工人,1993年末参保单位仅242家,参保人数24965人,全年享受待遇383人,人均待遇1300元。目前,参保范围扩大到国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业以及有雇工的个体工商户中全部职工,参保单位达到5215家,参保人数达到104010人,享受待遇人次达到2700人,其中享受津贴待遇人次为1968人。

2、报销项目不断增多。1992年,只对单位生育者给与产假工资补贴。目前,生育保险待遇包括了生育津贴、生育医疗费用等。生育津贴包括:平产、难产、剖宫产、多胞胎产及流产、引产等产假的工资补偿。生育医疗费用包括平产、难产、剖宫产、多胞胎产及流产、引产的医疗费补偿。计划生育费用包括放置(或取出)宫内节育器、皮下埋植术、绝育手术、复通手术的费用补偿。另外,职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。

3、待遇水平不断提高。原来流产、引产人员不能享受生育保险待遇,现在可以享受。原来生育人员只能享受生育津贴,现在还可以享受医疗费用补助。原来只有就业人员可以享受,现在未就业配偶也可享受。人均待遇13035元,增加近10倍。

二、存在问题和建议

生育保险制度的建立,对于均衡用人单位负担,保障女职工权益,维护社会稳定,起到了重要的作用,但有几个问题值得思考。

1、享受生育保险条件。为避免生育职工钻政策空子,知道怀孕后选择性办理参保缴费,保障生育保险基金的安全运营,各地在制订生育保险政策时,一般设定6个月或1年的等待期,只有超过等待期,才允许纳入生育报销范围。笔者赞同设立等待期,但等待期国家最好能够统一,这个时间应该超过怀孕时间,以10个月为好。过短避免不了选择性参保,过长生育者难以接受。如在等待期生育,需要明确如何处理发生的生育费用,笔者认为,等待期生育的医疗费用及生育津贴应由用人单位承担,不影响生育者的待遇。

2、未就业配偶问题。根据社会保险法等法律法规,未就业配偶可享受生育医疗待遇,但城乡居民医疗保险全面推行,职工医疗保险和居民医疗保险参保率已达95%以上,而且城乡居民医疗保险缴费70%左右都由财政补贴,个人只缴纳30%左右,低保、残疾等人员全额由财政补贴,因而不存在着缴不起城乡居民医疗保险费的现象,除极个别参保意识不强的人员外,都参加了城乡居民医疗保险。而且城乡居民医疗保险报销比例也达到70%以上,城乡居民医疗保险报销范围也包括生育医疗费用。因此未就业配偶的生育医疗待遇已基本得到保障,完全没有必要再纳入生育保险报销范围。

3、生育津贴计发基数。生育津贴计发基数按规定为用人单位上年度职工月平均工资。但在实际工作中,用人单位上年度职工月平均工资社会保险经办机构很难掌握,只有用人单位为全体职工上报的缴费工资,如以生育者个人的缴费工资为准,则个人为了多得生育津贴往往在将要生育时多报缴费工资,因此不宜以个人缴费工资作为计发基数,有人也会提出可以以个人一段时间,如生育前6个月、或12个月平均数为基数,虽然可以部分降低人为因素的影响,但还是有影响的,因为什么时间生育是可以提前预知的。笔者认为:生育津贴计发基数以用人单位上月职工月平均缴费工资为好,因为这一基数人为因素最小,而且社会保险经办机构能掌握这一数据的,也符合规定的用人单位上年度职工月平均工资这一概念和数据。

4、生育医疗费用结算。生育医疗费用是比较明显的单一病种,可适当划分几种类型,如平产、难产、剖宫产、流产、引产等,按合情、合理、合法的医疗成本消耗加上恰当的利润,科学地制定出每种类型的定额偿付标准,再按单病种付费模式进行结算。而且定额偿付标准随着设施的改善、物价的上涨也要定期调整。社保机构按照该标准与生育人次向定点医疗机构支付费用,使得医疗资源利用标准化,即医疗机构资源消耗与所治疗的病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。对生育医疗费用定额费用可用社会保障卡刷卡即时结算,后再由定点医疗机构向社保经办机构结算费用,操作简单,方便群众。而且,能避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目,防止医院小病大治,又保证了医疗服务质量。


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