商洛社保缴费基数比例标准,商洛社保缴费比例调整通知
关注民生、重视民生、保障民生、改善民生，是我们党搞革命、搞建设、搞改革的出发点和落脚点，是党的宗旨的根本要求，也是人民群众过上更好生活的热切期盼。要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，完善社会保障制度，提高社会保障水平。
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概述
社会保障是指国家通过立法，积极动员社会各方面资源，保证无收入、低收入以及遭受各种意外灾害的公民能够维持生存，保障劳动者在年老、失业、患病、工伤、生育时的基本生活不受影响，同时根据经济和社会发展状况，逐步增进公共福利水平，提高国民生活质量。一般来说，社会保障由社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置等组成。其中，社会保险是社会保障的核心内容。
社会保险是指国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障。我国的社会保险由基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险五个险种组成。
一、基本养老保险
我市基本养老保险分为企业职工基本养老保险、机关事业单位养老保险、城乡居民基本养老保险，由市县区养老保险经办机构负责办理。
二、基本医疗保险
医疗保险指劳动者因疾病、伤残或生育等原因需要治疗时，由国家和社会提供必要的医疗服务和物质帮助的一种社会保险制度。基本医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、新型农村合作医疗三部分。职工医疗保险和居民医疗保险由市县区社保局经办，新型农村合作医疗由县区新型农村合作医疗办公室经办。
三、失业保险
失业保险是指国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供一定时期的物质帮助，并帮助其重新就业的一种社会保险制度。失业保险由市县区社保局经办。
四、工伤保险
工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得必要的物质帮助的一种社会保险制度。工伤保险由市县区社保局经办。
五、生育保险
生育保险是国家和社会对女职工由于妊娠、分娩而暂时丧失劳动能力，失去正常工资来源时，提供物质帮助的一项社会保险制度。生育保险由市县区社保局经办。
政策摘要
一、城镇职工医疗保险
（一）参保范围
本市城镇各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员，灵活就业人员。
（二）缴费标准
城镇职工基本医疗保险费缴纳的标准是：用人单位按上年度职工工资总额（灵活就业人员按上年度社会平均工资）的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资总额（灵活就业人员按上年度社会平均工资）的2%缴纳。经市人社局、工信局和财政局等部门共同认定的困难企业可实行单建统筹，按上年度在岗职工平均工资的4%缴纳。
大病互助基金的缴费费率为上年度在岗职工平均工资的1%，其中，单位为职工（包括退休人员）缴纳0.75%，职工个人（包括退休人员）缴纳0.25%，目前缴费为单位每人每月19.06元，个人每人每月6.35元。
（三）待遇政策
医疗保险由个人账户和统筹金两部分组成。
1.个人账户划入：职工个人按本人工资总额所交的2%，直接划入个人账户，单位为职工交的6%,按不同比例分年龄段划入个人账户；35岁以下的0.7%；36岁至45岁的0.9%；45岁以上的1.2%；退休人员3.5%。其余作为统筹基金集中使用。
个人账户支付范围：住院或门诊紧急抢救，医治特殊疾病应由个人自付部分的费用，统筹金起付标准以下的费用，统筹金起付标准以上按规定应由个人自付的费用，门诊医疗费用，在定点药店购药的费用。
2.统筹金支付范围：住院医疗费用；门诊紧急抢救、医治特殊病种疾病的费用；住院期间进行的特殊检查、特殊治疗的费用。统筹基金支付根据就诊的医院级别和医疗费数额，采用“分段计算，累计支付”的办法进行报销。
（1）统筹基金起付标准为：
表一
医院级别 | 起付标准（元） | ||
第一次住院 | 第二次住院 | 第三次住院 | |
三级 | 600 | 460 | 320 |
二级 | 400 | 300 | 200 |
一级 | 300 | 220 | 140 |
门诊部 | 200 | 140 | 80 |
（2）城镇在职职工报销比例为：
表二
医疗费用发生额 （万元） | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 |
起付标准-0.5 | 89 | 88 | 87 |
0.5-1 | 84 | 83 | 82 |
1-最高支付比例 | 94 | 93 | 92 |
注：退休人员报销比例比在职职工增加2个百分点。门诊特检特治及急诊的报销比例为70%。转外就医者，报销比例降低10个百分点。统筹基金的最高支付限额为4万元。
3.大病医疗互助基金的起付标准为4万元，报销比例为90%，其最高支付限额为40万元。
4.门诊特殊疾病在一个治疗年度内起付标准以上、年度限额以内符合基本医疗保险政策的医疗费用报销75%（详见表四）。
（四）转外就医
我市需转到西安诊疗的患者，需经县区或市社保局登记备案，持医保IC卡、身份证、备案表，到我市定点的西安地区医院治疗，出院时由医院直接办理结账报销。医保患者只须交纳由个人承担的费用。居民转外就医目前还不能实行医院即时报销，需自行结算、回县区报销。
二、城镇居民医疗保险
（一）参保范围
凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民，中、小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）、本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生），均纳入城镇居民基本医疗保险范围。
（二）缴费期限和待遇享受期
城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保，医疗保险费按年度征缴，每年10月1日至12月31日为下年度医疗保险缴费期。原则上缴费期内必须参保续保，过期不予办理。
待遇享受，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴纳全年医保费的参保居民，从缴费次年的1月1日起至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇。新生儿、学生、外来迁入人口等特殊人群，可即时参保，并缴纳全年的医疗保险费，缴费次月起享受本年度基本基本医疗保险待遇。
（三）缴费标准
城镇居民基本医疗保险基金的筹资渠道，以家庭缴费为主，政府各级财政予以适当补助。根据省市最新政策规定，城镇居民基本医疗保险的筹资标准为每人每年550元，其中，个人缴费150元，中央和省市县四级财政补助400元，做为基金，集中统一使用。居民医保没有个人账户。
另外对于特殊人群设置了不同的缴费标准：学生儿童每人每年缴纳50元，大学生每人每年缴纳60元，城市享受低保人员每人每年缴纳80元，低保家庭的学生儿童每人每年缴纳20元，丧失劳动能力的重残人员和“三无”（无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员的个人缴费部分，全部由县区政府全额予以补助，所需资金从城市医疗救助资金中列支，由民政部门统一缴纳。
（四）待遇政策
1.住院报销比例和年最高支付限额
（1）起付标准：目前我市城镇居民执行的起付标准是乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元；一级医院300元；二级医院400元；三级医院500元；转往市外同级别医院再提高起付100元；在一个统计年度内多次住院者，起付线依次降低20%，三次以后（不含三次）不再降低。
（2）统筹金年最高支付限额为11万元。
（3）在起付线以上，最高支付限额以下符合规定的住院医疗费用采取按照不同比例、分段累加的方式予以支付，具体标准为：
表三
合规住院医疗费用 发生金额（元） 医院级别 | 居民基本医疗保险基金支付比例（%） | |||||
居民 | 学生儿童 | |||||
一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | |
起付线以上5000以下 | 80 | 75 | 70 | 85 | 80 | 75 |
5001-10000 | 70 | 70 | 70 | 75 | 75 | 75 |
10001-11000 | 90 | 85 | 80 | 90 | 90 | 85 |
说明 | 经批准转商洛境外定点医院就诊同费用段报销比例降低10%。连续参保缴费满5年者，从第6年开始每年报销增加2个百分点，最多增加10个百分点。 | |||||
2.门诊特殊疾病报销政策（含职工医保）
门诊特殊疾病年度起付标准为600元，并按分类实行年度医疗费限额，具体标准如下表：
职工、居民十五种门诊特殊疾病
表四
分类 | 病种名称 | 职工年医疗费年限额（元） | 居民医疗费年限额（元） | 统筹基金支付范围 | 备注 |
Ⅰ | 脑梗塞后遗症 | 3600 | 3120 | 仅限药物、针灸治疗及理疗 | 享受门诊特殊疾病治疗的参保居民辅助检查、治疗费用一律自费 |
Ⅰ | 脑出血后遗症 | 3600 | 3120 | 仅限药物、针灸治疗及理疗 | |
Ⅰ | 原发性高血压病 | 3600 | 3120 | 仅限三级以上高血压病及其合并症药物治疗 | |
Ⅲ | 冠状动脉硬化性心脏病 | 12000 | 12000 | 仅限支架术后第一年必须辅助的药物治疗 | |
Ⅱ | 糖尿病 | 4000 | 4000 | 仅限于伴并发症者降糖及合并症药物治疗 | |
Ⅱ | 肝硬化（失代偿期） | 9600 | 4000 | 仅限药物治疗 | |
Ⅰ | 多耐药肺结核 | 3600 | 3120 | 仅限抗结核药物治疗 | |
Ⅲ | 慢性肾功能衰竭透析治疗 | 60000 | 20000 | 限血、腹透析费用 | |
Ⅲ | 器官移植术后抗排斥治疗 | 60000 | 30000 | 仅限抗排斥药物治疗 | |
Ⅱ | 系统性红斑狼疮 | 4000 | 4000 | 仅限药物治疗 | |
Ⅱ | 精神分裂症 | 6000 | 4000 | 仅限药物治疗 | |
Ⅱ | 慢性再生障碍性贫血 | 4000 | 4000 | 仅限药物治疗和输血 | |
Ⅱ | 恶心肿瘤 | 4000 | 4000 | 仅限放化疗以外的治疗 | |
Ⅱ | 慢性活动性肝炎 | 6000 | 4000 | 仅限药物治疗 | |
Ⅱ | 白血病 | 4000 | 4000 | 仅限药物治疗 |
3.儿童10种病（仅限药物治疗）：
支气管炎（治疗周期10日，限400元）、支气管肺炎（治疗周期10日，限800元）、心肌炎（治疗周期14日，限1260元）、过敏性紫癜（治疗周期10日，限300元）、泌尿系感染（治疗周期10日，限400元）、急性肾小球肾炎（治疗周期14日，限700元）、婴幼儿哮喘（治疗周期90日，限3600元）、血小板减少性紫癜（治疗周期5-15日，限800元）、营养学贫血（治疗周期90日，限1800元）、小儿脑性瘫痪（治疗周期180日，限7200元）。
4.城镇居民大病保险
（1）启动时间。9月1日起在全市启动了城镇居民大病保险。
（2）保障范围。凡正常缴费参加全市城镇居民基本医疗保险者均为城镇居民大病保险的保障对象。参保城镇居民住院医疗费用按现行基本医疗保险政策报销后，个人负担的合规住院医疗费超过大病保险起付标准以上的部分给予再次报销。
（3）筹资标准和资金来源。
参加城镇居民基本医疗保险的参保居民，按年人均20元的标准筹集城镇居民大病保险基金，从城镇居民基本医疗保险累计结余中提取，不增加参保居民个人负担。
（3）赔付的起付线和赔付标准。
城镇居民大病保险赔付起付线为10000元。对被保险人合规住院医疗费用按下列标准给予赔付。
个人自负合规费用分段 | 分级累进支付标准 |
10000元（含）以下 | 不予赔付 |
10000元以上至30000元（含） | 50% |
30000元以上至100000元（含） | 60% |
100000元以上 | 70% |
三、失业保险
（一）参保范围
本市行政区域内城镇企业事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称单位）及其职工和国家机关的劳动合同制职工，必须依法办理失业保险登记，缴纳失业保险费，依法享受失业保险待遇。
（二）单位参保
单位应当在成立之日起30日内向所在市县区社保局申请办理失业保险登记。
（三）缴费标准
单位按职工月平均工资总额的2%缴费；个人按月平均工资的1%缴费，由所在单位按月从工资中代扣代缴。根据市人社局商政人社发〔2014〕384号文件通知，7月1日至6月30日期间，全市失业保险实施阶段性降低费率，用人单位负担比例由原来的2%下浮至1%，个人负担比例由原来的1%下浮至0.5%。执行期满后恢复执行国家和我市规定费率政策。
（四）待遇标准
1.失业人员领取失业保险金需具备的条件：所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满一年；非因本人意愿中断就业；已办理失业登记，并有求职要求的。
2.失业保险待遇：失业保险金、医疗补助金、抚恤金、丧葬补助金、生育补助费、职业培训和职业介绍补贴等。
3.失业人员领取失业保险金的期限
累计缴费满1年不满2年的，领取3个月失业保险金；2年以上不满3年，领取6个月失业保险金；3年以上不满4年的，领取9个月失业保险金；4年以上不满5年的，领取12个月失业保险金；5年以上不满10年的，领取18个月失业保险金；10年以上的，领取24个月失业保险金。
失业保险金的标准：按省人民政府公布的失业人员所在地当年最低工资标准的75%计发。5月起我市市直、商州区范围内失业人员享受失业保险金的标准是945元/月；其它县失业人员享受失业保险金的标准是892.5元/月。
四、工伤保险
（一）参保范围
本市境内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照工伤保险条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。
用人单位不得以本单位是私营企业、职工人数少、经济效益不好或出现工伤的职工不是正式职工等所谓理由而拒绝为其职工参加工伤保险。
（二）缴费标准
工伤保险费按单位职工工资总额由单位按月缴纳，职工个人不缴纳。工伤保险按职业风险高低实行行业差别费率，我市一类行业按0.8%、二类行业1.4%、三类行业按2.5%的比例缴纳工伤保险费；机关事业单位按0.5%比例缴纳（按照商政人社发[2014]384文件规定，7月1日至6月30日全市事业单位工伤保险费率统一下浮至0.2%，执行期满后，事业单位工伤保险费率恢复执行国家和我市既定费率政策）；建筑业按照工程项目总造价的1.2‰缴纳，项目追加预算的，追加部分仍按上述标准缴费。
1月1日起，党政机关按0.5％统一缴纳工伤保险费。
（二）工伤认定
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向市县区人社局提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经市人社局同意，申请时限可以适当延长。职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（4）患职业病的；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
职工有下列情形之一的，视同工伤：（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
符合上述规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（1）故意犯罪的；（2）醉酒或者吸毒的；（3）自残或者自杀的。
（三）待遇政策
工伤保险待遇包括：工伤医疗待遇、伤残待遇和死亡待遇。
1.医疗和康复待遇
包括按规定诊疗项目、药品目录和服务设施标准支付的医疗费用、康复费用、住院伙食补助费、本市境外就医的交通食宿费、一次性医疗补助金。
2.伤残待遇
一至四级伤残职工除享受27-21个月的一次性伤残补助金外，每月领取伤残津贴为本人工资的90%-75%；五至十级伤残职工享受18-7个月的一次性伤残补助金；生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%，并按规定项目标准支付辅助器具配置费。
3．工亡待遇
一次性工亡补助金为上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍；丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；供养亲属抚恤金，符合供养条件的享受40%-30%的本人工资，孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准基础上增加10%，核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。
五、生育保险
（一）参保范围
本市城镇各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员。
（二）缴费标准
生育保险费由单位缴纳，职工个人不缴纳。生育保险是按职工工资总额的0.6%按月缴纳，按照市人社局商政人社发[2014]384文件规定，7月1日至6月30日期间，全市生育保险费率统一下浮至0.3%。执行期满后，生育保险费率恢复执行国家和我市既定费率政策。
（三）待遇政策
生育保险待遇有生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用。机关及全额拨款事业单位只享受生育医疗费和计划生育手术费。
1.生育津贴
生育津贴按照产假时间及本人当年生育保险个人缴费工资计算。女职工的生育假期一般为90天，难产的增加产假15天；多胞胎生育的，每多生一个婴儿增加产假15天；24周岁以上的已婚者生育第一个子女的增加产假15天；在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的增加产假30天。女职工计划内怀孕流产的，根据定点机构的诊断证明，给予产假。其中怀孕不满二个月流产的给予产假15天；怀孕二个月至四个月流产的给予产假30天；怀孕四个月以上流产的给予产假42天。
2.生育医疗费用
（1）正常孕期检查所发生的门诊医疗费，按500元定额管理，花费不足定额标准的凭门诊专用病历、处方和检查单、诊疗单据，到生育保险经办机构据实报销，超过500元部分生育保险基金不予支付。
（2）女职工生育期间的住院医疗费，分顺产、需助产、剖宫产三种情况，采用定额管理的办法支付待遇。顺产定额为1500元；需助产定额为2000元；剖宫产定额为4000元。
超过定额部分生育保险基金不予支付。
3．计划生育手术费用
计划生育手术包括透环、上环、取环、输卵管（输精管）结扎、刮宫、引产、各种流产。其费用实行定额管理，定额为5元-1300元不等，超过定额部分生育保险基金不予支付。
六、离休干部医疗保障
离休干部是我国的一个特殊群体，对他们的医疗保障采取特殊优惠的政策。1945年9月2日以前参加革命工作者，其医疗费实报实销（不论目录内外）；其他离休人员的医疗费，在三个目录范围内的实报实销，超出三个目录范围的，报销比例为85%。医疗照顾人员的医疗费报销标准参照其他离休人员的标准执行。革命伤残军人的医疗费目录内全报销、目录外自负。
