外籍儿童寄养保证书

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承担寄养人姓名 被寄养人关系
工作单位、职业 电 话
家庭地址 电 话
被寄养人姓名 中文 出生日期
外文 出生地
国籍 护照号码 有效期
被寄养人在沪住址

承 担 寄 养 者 声 明
我保证接受被寄养儿童父母的委托,负责其儿童在沪期间寄养的一切事宜,承担抚养与监护的责任,遵守法律和有关规定并保证被寄养儿童按期出境,违者愿依法接受处罚。
声明人签名:
(承担寄养人)
日 期:
说明: 1. 如实填写、字迹清楚、须用钢笔书写。
2. 此保证书须在公证机关公证员面前,由承担寄养人亲自填写,并经公证后,方可有效。

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