淮南市中考理科实验操作考试免试申请表
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2015淮南市中考理科实验操作考试免试申请表
学生姓名 | 学校 | 班级 | |||||
免试原因 | 残疾（ ）因病（ ）意外受伤（ ） | 电话 | |||||
| 医院或其他证明 | |||||||
| 班主任签字 | |||||||
学校意见 | 市招办意见 | ||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||
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