辽源城乡居民医保报销比例和报销条件有哪些

更新时间：2024-03-24 01:49:44|来源：新高考网

辽源城乡居民医保报销比例:一级（含以下）住院医疗费用起付线300元，医疗费用分段1元-30000元、30001元-60000元、60001元以上，报销比例80%、85%、90%。小编整理了辽源医保具体报销比例和报销条件！

一、辽源城乡居民医保报销比例

城乡居民门诊保障政策按照“普通门诊统筹+慢病门诊保障+特殊疾病门诊保障”的保障层次建立和完善。

1.普通门诊统筹待遇

（1）保障范围

病种包含高血压、糖尿病等在内的可以在门诊用药治疗的多发病、常见病。定点医疗机构提供的诊疗服务与家庭医生签约所提供的6项服务内容重叠的，按《吉林省基本医疗保险家庭医生签约服务付费暂行办法》(吉人社联字〔 2018〕63号)要求执行。已纳入家庭医生签约服务医保付费内容的，不再向签约居民收取相关服务项目的费用。

（2）待遇标准

普通门诊统筹在一级及以下医疗机构报销比例统一为50%。其中，按54号文件规定高血压、糖尿病，以及原城镇居民和新农合的部分门诊慢病中，符合二级医疗机构门诊用药范围和保障政策要求的，可放宽至二级医疗机构。其他用药应限于一级及以下医疗机构。普通门诊统筹设起付线每年200元，在一个待遇年度内，医药费报销额度为1000元，其中在村卫生室报销额度为100元。实行乡、村一体化管理（人、财、物上划乡镇卫生院管理）的村卫生室或没有设置定点村卫生室的乡镇卫生院，普通门诊统筹限额内资金乡、村可共用。

（3）服务管理

按照普通门诊统筹与家庭医生签约服务“两种制度并行、相关待遇衔接”的原则，城乡居民可自愿选择签约家庭医生，并在签约家庭医生所在定点基层医疗卫生机构享受普通门诊统筹待遇，以及家庭医生签约服务。签约居民年度内,可根据疾病诊疗情况,最多变更一次定点基层医疗机构。各级医保经办机构要加强普通门诊统筹服务管理,严格家庭医生处方考核，防止滥开药物，按照家庭医生考核办法和基金监管办法，强化基金绩效管理。

2.门诊慢性病待遇

（1）统一病种

将风湿性心脏病 (心功能Ⅱ级及以上)等20种疾病纳入全市门诊慢病保障范围。其中省级确定18种，我市暂增补2种。为加强医疗服务规范化管理,执行全省统一病种准入标准。

（2）待遇保障标准

门诊慢性病在二级、一级医疗机构或专科医疗机构就诊购药，设置起付线，起付线为每年200元，起付线以上报销60%。门诊慢性病病种、支付比例和支付限额见附件1。

辽源市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付比例和支付限额明细表

序号	病种名称	支付比例	政策范围内年度医疗费额度（元）	基金年度最高支付限额（元）
1	糖尿病（饮食控制无效，合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）	60%	2400	1440
2	冠心病（包括日常用药、支架术后抗凝治疗）	60%	3000	1800
3	肺源性心脏病（慢性心衰，心功能Ⅱ级以上）	60%	1800	1080
4	风湿性性心脏病（心功能Ⅱ级及以上）	60%	1800	1080
5	慢性肾盂肾炎	60%	2200	1320
6	慢性阻塞性肺病	60%	1900	1140
7	慢性胆囊炎	60%	2000	1200
8	脑血管意外偏瘫	60%	2000	1200
9	支气管哮喘	60%	1800	1080
10	甲状腺功能亢进症	60%	1900	1140
11	慢性胃炎	60%	1700	1020
12	慢性支气管炎	60%	1600	960
13	恶性肿瘤镇痛治疗	60%	2400	1440
14	心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）	60%	2100	1260
15	慢性肾小球肾炎	60%	2500	1500
16	心律失常（限房颤）	60%	1800	1080
17	慢性腹泻	60%	1600	960
18	痛风	60%	1900	1140
19	高脂血症	60%	1600	960
20	脑供血不足	60%	1600	960

定点医疗机构执行病种由各级医保经办机构根据辖区内医疗机构级别和诊治能力确定。

一个待遇年度内，基本医保对参保人员普通门诊统筹保障和门诊慢病保障的最高报销额度不超过6500元。

3.门诊特殊疾病待遇：特殊疾病门诊限于省内定点医疗机构，按照省医疗保障局确定的41种病种执行。参保居民患者转往上级（含省级）定点医疗机构诊治时，须办理转诊手续，报销比例按照同级定点医疗机构的住院报销政策执行，年度内累加结算报销。门诊特殊疾病病种见附件2。

辽源市城乡居民基本医疗保险门诊

特殊疾病病种明细表

序号	疾病名称	序号	疾病名称
1	恶性肿瘤放化疗	22	肾病综合征
2	白血病	23	血吸虫病
3	骨髓增生异常综合征	24	克山病
4	血友病	25	囊虫病
5	原发性血小板减少性紫癜	26	大骨节病
6	脑瘫	27	再生障碍性贫血
7	器官移植抗排异治疗	28	布鲁氏菌病
8	血管支架植入术后	29	手足口病
9	心脏换瓣膜术后	30	帕金森病
10	造血干细胞移植术后	31	癫痫
11	胃息肉内镜治疗	32	风湿（类风湿）性关节炎
12	痔疮门诊手术治疗	33	重症精神病
13	肾、输尿管结石(体外冲击波碎石)	34	强直性脊柱炎
14	乳腺癌（内分泌治疗）	35	银屑病
15	前列腺癌（内分泌治疗）	36	结肠(直肠)息肉内镜治疗
16	病毒性肝炎	37	重症肌无力
17	肝豆状核变性	38	白癜风
18	肝硬化	39	系统性红白狼疮
19	结核病（免费项目除外）	40	艾滋病
20	外阴白斑	41	苯丙酮尿症
21	肾功能不全透析治疗

肾功能不全透析治疗采取按次定额付费办法，具体报销标准按照2015年市政府专题会议纪要第24号“研究我市尿毒症患者透析费用报销救助有关问题”精神及市政府下发的医疗救助相关文件，结合县区出台相关政策执行。肾移植抗排异治疗报销比例参照执行。

苯丙酮尿症按照省医疗保障局印发《关于进一步做好苯丙酮尿症基本医疗保障工作的通知》(吉医保联〔 2019〕12号)规定的相关保障待遇政策及市医疗保障局相关规定执行。

4.大中小学生享受意外伤害门诊医疗待遇：大中小学生年度内发生的符合规定的属于意外伤害门诊医疗费，在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由统筹基金支付80%。

（二）住院待遇

1.起付标准以上，基金支付限额以下的住院医疗费用，基金按规定支付。政策范围内，城乡居民基本医保住院统筹基金年度最高支付限额（含住院、门诊特殊疾病、特药保障等医疗费用支出）统一为20万元。住院医疗费用起付线、医疗费用分段和报销比例见附件。

辽源市城乡居民基本医疗保险

住院费用报销比例表

个人自付起付标准	定点医疗机构级别	政策范围内年度基金报销分段	报销比例	备注说明
300元	一级（含以下）	1元-30000元 30001元-60000元 60001元以上	80% 85% 90%	1、门诊特殊疾病：按同级定点医疗机构的住院支付标准执行。 2、实行单病种定额付费的病种医疗费：个人自付比例（病种定额医疗费按目录范围内计算）按同级定点医疗机构住院个人自付比例执行。 3、经批准转外地治疗的住院医疗费：报销比例按当地相对应的同级定点医疗机构和费用分段支付比例减低10个百分点。 4、支付乙类药品、诊疗项目和服务设施项目费用时，先由参保人员个人支付比例统一为10%。
600元	二级	1元-30000元 30001元-60000元 60001元以上	70% 75% 80%
1000元	三级	1元-30000元 30001元-60000元 60001元以上	55% 60% 65%