六盘水城乡居民医保报销比例和报销条件有哪些

更新时间：2024-03-20 03:05:50|来源：新高考网

六盘水城乡居民医保报销比例:一级定点医疗机85%、二级定点医疗机40%;村级(含卫生服务站)85%，年度最高支付限额为400元。小编整理了六盘水医保具体报销比例和报销条件！

一、六盘水城乡居民医保报销比例

基本医疗保险包括普通门诊、特殊门诊、普通住院和重大疾病。基本医疗保险和大病保险在一个参保年度内，统筹基金累计最高支付限额分别为25万元。参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行:
（一）门诊报销

1. 普通门诊

在本市区域内定点的基层医疗卫生机构（含二级及以下乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）发生的普通疾病门诊医药费用纳入医保报销范围，年度最高报销限额400元/人/年（家庭成员不共享）。具体限额规定和报销标准（见附件1）。

普通疾病门诊报销补偿表

定点医疗机构	起付线	门诊月次均费用限价（含门诊检查费、药品费、治疗费）	报销补偿比例	年度累计最高限额（封顶线）
村卫生室	0元	40元	85%	400元/人/年（家庭成员不共享）
一级定点医疗机构	30元（年度累计计算一次）	80元	85%
二级定点医疗机构	30元（年度累计计算一次）	100元	40%

2. 特殊门诊

参保人员患需要长期服用药物治疗的慢性病及重大疾病等特殊疾病，在公立定点医疗机构（市内定点精神病专科医院除外）所发生的政策范围内门诊费用纳入医保报销范围。病种范围、准入条件全市统一制定，具体报销限额和报销标准（见附件2）。

慢性病及重大疾病门诊报销补偿表

病种	起付线	报销比例	年度累计最高限额（封顶线）
1.慢性支气管炎、2.甲状腺功能减退、3.尘肺	0元	市域内公立定点医疗机构报销比例参照同级别普通疾病住院报销比例；市外公立医疗机构报销比例为50%。	1500元
4.风湿（类风湿）性关节炎、5.关节病（髋、膝）、6.慢性阻塞性肺气肿、7.肺心病、8.风湿性心脏、9.心肌病、10.哮喘病、11股骨头坏死、12.特发性血小板减少性紫癜、13.银屑病			3000元
14.脑血管病、15.糖尿病（合并心、脑、肾周围神经损害，视网膜病变）、16.慢性肾炎、17.强直性脊柱炎、18.癫痫、19.高血压（Ⅱ、Ⅲ期，合并心、脑、肾损害）、20.冠心病			5000元
21.精神病、22.肝硬化、23.老年性痴呆、24.活动性结核病			10000元
25.慢性血细胞减少、26.心脏病并发心功能不全、27.地中海贫血			15000元
28.肾病综合征、29.系统性红斑狼疮、30.乳腺癌、31.宫颈癌、32.肺癌（按重大疾病规定治疗周期内除外）、33.神经系统肿瘤、34.淋巴癌、35.肝癌、36.脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、37.白血病（慢性粒细胞白血病规范药物治理除外）、38.再生障碍性贫血、39.帕金森氏病、40重症肌无力、41.慢性活动性肝炎、42.器官移植抗排斥治疗			20000元

特殊疾病患者需向由医保部门授权的二级及以上公立医疗机构提出申请，医疗机构应建立专门部门、明确专人组织开展检查评估，提出审核意见，经医保部门审批后获得享受特殊门诊待遇资格，并办理特殊门诊卡，两年内有效，有效期后应重新申请或复审。

（二）普通住院报销

参保人员在定点医疗机构就医所发生的政策范围内住院医疗费用，由基金按比例报销。

1. 市内普通疾病住院

市域内城乡居民医保定点医疗机构不实行转诊转院和备案登记制度，按定点医疗机构级别设置起付线、报销比例、年度累计最高限额（见附件3）。

市域内普通疾病住院报销补偿表

定点医疗机构	是否转诊	起付线	报销比例	年度累计最高限额（封顶线）
一级定点医疗机构	否	100元/次	85%	25万元
二级定点医疗机构		400元/次	75%
三级定点医疗机构		800元/次	60%

2. 市外异地就医普通疾病住院

实行转诊转院和备案登记制度，本市城乡参保居民市外异地就医须在入院前在县级以上公立医疗机构办理转诊转院手续，同一参保患者在1个自然年度内患同种疾病多次市外住院只需办理一次转诊转院手续。市外异地就医直接结算的按照市外异地就医普通疾病住院政策执行（见附件4）。未通过直接结算的，由参保患者先行全额结算医疗费用，持住院发票及相关病历资料回参保地按照参保地医保目录和市外异地就医普通疾病住院政策执行。

市外异地就医普通疾病住院报销补偿表

定点医疗机构（不含省级定点医疗机构）	是否转诊和登记备案	起付线	报销比例	封顶线
二级公立医疗机构	是	1500元/次	65%	25万元
三级公立医疗机构	是	2000元/次	60%
二级公立医疗机构	否	1500元/次	30%
三级公立医疗机构	否	2000元/次	30%

在市外长期异地居住、工作或学习等城乡参保居民，在1个自然年度内只需在县级医保经办机构办理1次备案登记手续，按照市内普通疾病住院政策执行。

3. 急诊急救

城乡参保居民因急诊急救，在就医地非定点医疗机构住院产生的医疗费用，由个人先行垫付，出院后持住院发票及相关病历资料及医疗机构出具的急诊证明，到参保地医保经办机构按照市内就医政策报销。

4. 特殊情形报销

（1）意外伤害。明确有第三方责任人的意外伤害医疗费用不予报销；明确无第三方责任人的意外伤害医疗费用按普通疾病住院待遇报销。

（2）因病情需要进行器官移植、组织移植的，除器官源、组织源费用自付外，其他符合医保“三目录”的，按规定予以报销。

（3）新生儿出生时因疾病治疗无效死亡的，其医疗费用并入母亲医疗费中按规定报销，补偿金额计入新生儿母亲年度限额。

（4）无责任人承担的职业病，须提供由乡镇政府（社区服务中心）出具的无责任人承担证明方可报销。

（5）孕产妇分娩住院不设起付线，按医院级别实行顺产、剖腹产限额补偿（见附件5）。

正常分娩、剖宫产及并发症限额补偿标准

医院级别	正常分娩	正常分娩（并发症）	剖宫产	剖宫产（并发症）
一级	1100元	1300元	2500元	2700元
二级	2000元	2200元	4300元	5000元
三级	3100元	3700元	6400元	6800元

（6）参保患者在市内定点医疗机构住院期间因医疗机构检验技术条件不足，无法开展的检验项目送往具有资质的检验中心进行检验的，可按送检医疗机构级别的报销比例给予报销。

（7）残疾人假肢、助听器补偿。继续将参保群众假肢和助听器的配置费用纳入城乡居民医保补偿范围，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。

（8）多重身份属性的参保居民在同一减免政策中，减免政策不累计计算，按“就高不就低”的原则执行。

（9）对建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象实施政策倾斜，报销政策按全省统一规定执行。

5. 其他规定

（1）普通疾病门诊月次均费用限价按月计算，按月扣除。市内定点医疗机构普通住院患者实行月次均费用控费，按月结算按月扣除，纳入县级公立医院改革、城市公立医院改革、DRG的定点医疗机构、医共体、医联体不执行次均费用控费。为防止转嫁门诊费用，在市内同一医疗机构住院前7天与本次疾病相关住院的门诊检查费用及住院期间因疾病需要到上级医院检查的门诊费用纳入住院报销（报销时需提供门诊检查发票及检查项目清单），并纳入次均费用计算。住院天数小于或等于三天的且住院费用低于或等于1000元的，不纳入次均费用计算（见附件6）。

市内定点医疗机构月次均住院费用控制标准

定点医疗机构		月次均住院费用
一级定点医疗机构		1600元
二级定点医疗机构		4500元
三级定点医疗机构		7500元
骨伤专科医院		3600元
五官专科医院		4500元
妇产专科医院	一级	1800元
	二级	3000元
	三级	4800元

（2）特殊医用材料报销按《贵州省医疗服务价格》（黔价费〔2003〕127号）文件和最新物价公报（最新物价规定）以及省医疗保障局等相关文件执行。市内定点医疗机构对单个医用特殊材料50000元以内的纳入报销，国产材料按照定点医疗机构住院补偿比例报销（不设起付线），进口、合资材料单价为1001—50000元以下（含50000元）的，先扣除特殊医用材料起付线后，剩余部分再按照定点医疗机构城乡居民医保住院补偿比例报销（见附件7），对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过50000元的，超出50000元以上部分城乡居民医保基金不予报销。省级定点医疗机构和市外非省级定点公立医疗机构对单个医用特殊材料的补偿报销政策按省规定执行。参保患者医用特殊材料自付合规费用，等于医用特殊材料价格减去按单价分段设置的起付线，起付线属于自付部分，不纳入城乡居民医保报销和大病保险赔付。

特殊医用材料起付线标准

医用材料价格（元）	进口、合资材料起付线比例
0-1000	0
1001-5000	25%
5001-10000	30%
10001-50000	40%

（3）村卫生室使用的药品统一由乡镇卫生院负责进购，村卫生室私自进购的药品不纳入城乡居民医保报销。参保患者住院普通病房床位费最高按相关部门批准的普通（新建）3—4人间的标准报销补偿。

（4）精神病人住院按床日付费标准，单病种住院结算标准，日间手术管理由市医疗保障局单独或会同相关部门另行制定。

（5）康复项目按照原卫生部等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫发〔2010〕80号）和人社部《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）文件规定执行。

（6）对住院期间接受的医疗服务有专项资金补助和按有关规定医疗机构减免费用的城乡居民，城乡居民医保基金以城乡居民实际应负担部分为基数，按规定给予报销。

（7）推行分级诊疗制度。符合分级诊疗的参保患者应在市域内相应级别定点医疗机构就医；对符合规定的转诊住院患者分别计算起付线；上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的,下级定点医疗机构结算时免计起付线。

（三）大病保险

大病保险是指参保患者在一个自然年度内单次或多次住院的个人政策范围内自付医疗费用累计超过城乡居民大病保险起付线标准的，由定点医疗机构、经办机构或承办大病保险的商业保险机构及时给予大病保险支付，具体支付标准根据国家和省有关政策规定并结合本市实际确定。大病保险起付线标准原则上按照全市上年度城乡居民人均可支配收入不高于50%设置，今后可根据经济社会发展情况和大病保险运行情况适时调整。普通住院、重大疾病门诊及住院产生的政策范围内医疗费用由基本医保基金补偿后，个人政策范围内自付医疗费用累计超过大病保险起付线的，由大病保险按照超额累进法分段赔付，起付线、分段赔付标准、赔付比例和封顶线（见附件8）。

普通人群城乡居民大病保险赔付标准

起付线	分段赔付标准	赔付比例	封顶线
6000元	6000元<自付合规医疗费用≤50000元部分	60%	25万元
	50000元<自付合规医疗费用≤90000元部分	70%
	90000元以上部分	80%
建档立卡贫困人口按照省相关规定执行

（四）重大疾病报销

省级规定的儿童先心病等25种重大疾病（见附件9），报销补偿不设起付线，在省级城乡居民医保定点医疗机构住院的按照省级有关规定执行。未在省级定点医疗机构住院的在市内或经转诊到市外公立医疗机构住院，不论医院级别按合规费用的80%报销；在市外公立医疗机构未经转诊的按合规医疗费用的60%报销。我市规定的肝癌等20种重大疾病，报销补偿不设起付线，市内或经转诊到市外公立医疗机构住院，不论医院级别按合规医疗费用的80%报销；在市外公立医疗机构未经转诊的按合规医疗费用的60%报销。

省25种重大疾病目录

1.0-18岁儿童先天性心脏病、2.0-18岁儿童白血病、3.乳腺癌、4.宫颈癌、5.终末期肾病、6.重性精神病、7.耐多药肺结核、8.艾滋病机会性感染、9.肺癌、10.食道癌、11.胃癌、12.结肠癌、13.直肠癌、14.慢性粒细胞白血病、15.急性心肌梗塞、16.脑梗死、17.血友病A、18.血友病B、19.Ⅰ型糖尿病、20.甲亢、21.唇腭裂、22.地中海贫血、23.老年性白内障、24.儿童先天性尿道下裂、25.儿童苯丙酮尿症。

（五）就医结算。按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、小病在基层、大病到医院”的原则，实行分级诊疗及市外就医转诊转院、备案登记制度。参保人员因疾病在市内定点医疗机构（包括已实现联网即时结算的市外定点医疗机构）发生的医疗费用，属于个人承担部分，由定点医疗机构与个人结算;属于城乡居民医保基金支付部分，由各级医保经办机构与定点医疗机构直接结算。